
این جلسه با حضور معاون درمان مرکز، آقای دکتر سروش و اعضای تیم ایمنی، مسئولان واحدهای مرتبط با موضوع: بررسی شاخصهای ایمنی بیمار و خطاهای شایع برگزار شد.
شاخصها و وضعیت موجود
سقوط بیمار بررسی آمار نشان داد روند شاخص سقوط بیمار بهبود یافته و کاهشی بوده است.
عوارض پس از عمل در بخش زنان کاهش چشمگیر عفونتهای پس از جراحی گزارش شد که نشاندهنده اثرگذاری اقدامات پیشگیرانه است.
گزارشدهی وقایع ناخواسته معاون محترم درمان بر ضرورت ایجاد فرهنگ بدون ترس و پرهیز از هرگونه برخورد فردی با گزارشدهندگان تأکید کرد. پیشنهاد شد تشویق و امتیاز ویژه برای گزارشدهندگان فعال در نظر گرفته شود.
مرکز موفق به کسب رتبه سوم در دانشگاه علوم پزشکی مشهد در زمینه شناسایی و ثبت وقایع ناخواسته شده است که حاصل تلاش تیم ایمنی و کارکنان متعهد میباشد.
خطاهای شایع شناساییشده
خطاهای دارویی شامل: تداخل دارویی، عوارض ناشی از مصرف، و تجویز یا تحویل اشتباه دارو راهکار: اجرای دقیق فرایند تلفیق دارویی با حضور ناظر دارویی مرکز
خطاهای مراقبتی تأکید بر رعایت کامل دستورالعملهای استاندارد و افزایش نظارتها
خطاهای نقل و انتقال و تحویل و تحول بالینی (Handover) تحلیل موارد رخداده توسط تیم ایمنی مورد بررسی قرار گرفت وراهکارهای ارائه شده عبارتنداز؛
افزایش نظارت بر کیفیت اجرای فرایند تحویل و تحول بالینی و استفاده از چکلیست استاندارد
پایش شاخصهای کلیدی ایمنی
برگزاری کارگاههای آموزشی ویژه برای کارکنان با محوریت کاهش خطاهای دارویی و مراقبتی
طراحی نظام تشویق برای گزارشدهندگان وقایع ناخواسته
بهروزرسانی و نظارت بر اجرای دستورالعملهای تحویل و تحول بیمار
